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Propósito de los Formularios del Empleador
y Asegurador

Coordinación de Beneficios de Retiro  Formulario DWC-36

El empleador, empleado y administrador de reclamos, completan este formulario juntos para determinar la cantidad de beneficios de compensación de trabajadores que un empleado lesionado recibirá, si es necesario después del retiro. El formulario completado es mandado por el Administrador de Reclamos al empleado y abogado, al empleador y la División de Compensación de Trabajadores.


Certificado del Estado de Dependencia del Empleado Formulario DWC-04    

El empleado completa este formulario para confirmar su estado marital, número de dependientes y exenciones federales de manera que la cantidad de compensación sea calculada correctamente. El empleado retorna el formulario completado al administrador de reclamos. El Administrador de Reclamos tiene que incluir el formulario de dependencia cuando reclama el Acuerdo No-Perjudicial o el Memorando de Acuerdo con la División de Compensación de Trabajadores.






Objeción a la Trascripción de Sueldo del Empleado 
Formulario DWC-31  

El Empleado y presenta este formulario con la División de Compensación de Trabajadores para objetar al reclamo de trascripción de sueldo (DWC-30) La transcripción del sueldo reduce o termina los beneficios de indemnización de compensación de trabajadores.





Primer Reporte de Supuesta Lesión o Enfermedad Ocupacional del Empleador
   Formulario DWC-01
    
El empleador tiene que presentar el primer reporte de lesión para cualquier lesión relacionada con el trabajo que requiera cualquier tipo de tratamiento médico o si el empleado pierde salario completo por lo menos 3 días consecutivos. El empleador también tiene que reportar cualquier muerte relacionada con el trabajo. Completar este formulario no es una admisión de responsabilidad. Una multa de $250.00 puede ser impuesta por incumpliendo de reportar o reportar tarde. El administrador de reclamos puede reportar este formulario en nombre del empleador.





Declaración Detallada de Compensación

El Administrador de Reclamos presenta este formulario dentro de un período de 60 días después que terminan los beneficios de compensación para resumir todos los pagos hechos sobre el reclamo.





Memorando de Acuerdo   
Formulario DWC-02
   
El Memorando de Acuerdo es el acuerdo legal de autorización de compensación. Establece responsabilidad y derechos legales durante el reclamo. El Administrador de Reclamos completa y presenta este formulario con la División de Compensación de Trabajadores.





Acuerdo Mutuo 
Formulario DWC-24   

El Administrador de Reclamos y el empleado completan el Memorando de Acuerdo para enmendar un Memorando de Acuerdo, una orden o un decreto. Este también puede ser usado para documentar un acuerdo para empleo alternativo apropiado.





Acuerdo No-Perjudicial 
Formulario DWC-20  

El acuerdo No-Perjudicial es la autorización legal para iniciar pagos de compensación sin establecimiento de responsabilidad. Los beneficios pueden ser pagados hasta por 13 semanas sin responsabilidad. El Administrador de Reclamos completa y presenta este formulario con la División de Compensación de Trabajadores.




No pagos de Beneficios de Indemnización OBSOLETO
as of 01/03






Noticia a los Empleado Concerniente al Cheque de Beneficios  
Formulario DWC-32   

Es una noticia informando a los empleados que endosar su cheque de beneficios significa que ellos están calificados para recibir beneficios y que tienen que reportar cualquier ingreso. El Administrador de Reclamos debiera de mandar la noticia a los empleados al comienzo del reclamo o con el primer cheque. Este formulario esta disponible en español.





Reporte de Ingresos 
Formulario DWC-25   

Este formulario es usado para reportar cualquier cantidad ganada por el empleado mientras recibe beneficios de compensación de trabajadores. La cantidad de beneficios del empleado puede ser ajustada basada en estos ingresos. El empleado completa este formulario y lo envía al administrador del reclamo.


Reporte de Pagos de Indemnización Formulario DWC-22  
 
El DWC-22 es un formulario con propósitos múltiples para reportar los detalles de beneficios de indemnización.

Como Terminación de Beneficios: es usado para beneficios pagados bajo el acuerdo No-Perjudicial (sin responsabilidad), el administrador de reclamos presenta el formulario cuando los beneficios semanales terminan. Chequear “Terminación de Beneficios”. La terminación de beneficios es la autorización legal para terminar beneficios pagados bajo un acuerdo No-Perjudicial.

Como Reporte de Pagos de Beneficios: Para beneficios pagados bajo responsabilidad, chequear “Pago bajo Memorando de Acuerdo, Orden o Decreto”. Para continuación de beneficios, chequear “PROVISIONAL”. Chequear “FINAL” cuando los beneficios semanales terminan. Cuando los beneficios terminan una autorización legal es necesaria para terminarlos: Acuerdo de Suspensión, Transcripción de Sueldos, Orden de la Corte o Acuerdo.





Reporte de Pago Específico
 Formulario DWC-51

El Administrador de Reclamos completa este formulario para reportar el pago de una lesión específica. Lesiones específicas incluyen desfiguración y pérdida de uso, lo cual es también conocido como discapacidad parcial permanente.





Acuerdo de Suspensión y Recibo 
Formulario DWC-05    

Este formulario es el acuerdo escrito entre dos partes de suspender la indemnización de beneficios pagados bajo el Memorando de Acuerdo, Orden de la Corte o Acuerdo. El administrador del reclamo y el empleado tienen que firmar y fechar este formulario.





Declaración de Salario
Tiempo Completo:   
 Formulario DWC-03F    
Tiempo Parcial:   Formulario DWC-03P    
Estacional:    Formulario DWC-03S    

El empleador completa la transcripción de sueldos y lo manda la administrador del reclamo para calcular el average semanal del salario del empleado y la cantidad de compensación. El Administrador de Reclamos lo adjunta al Acuerdo No-Perjudicial o al Memorando de Acuerdo para ser archivado con la División de Compensación de Trabajadores.





Terminación de Beneficios  
Formulario DWC-22


El DWC-22 es un formulario con propósitos múltiples para reportar los detalles de beneficios de indemnización.

Como Terminación de Beneficios: es usado para beneficios pagados bajo el acuerdo No-Perjudicial (sin responsabilidad), el administrador de reclamos presenta el formulario cuando los beneficios semanales terminan. Chequear “Terminación de Beneficios”. La terminación de beneficios es la autorización legal para terminar beneficios pagados bajo un acuerdo No-Perjudicial.

Como Reporte de Pagos de Beneficios: Para beneficios pagados bajo responsabilidad, chequear “Pago bajo Memorando de Acuerdo, Orden o Decreto”. Para continuación de beneficios, chequear “PROVISIONAL”. Chequear “FINAL” cuando los beneficios semanales terminan. Cuando los beneficios terminan una autorización legal es necesaria para terminarlos: Acuerdo de Suspensión, Transcripción de Sueldos, Orden de la Corte o Acuerdo.  





Trascripción de Sueldo    
Formulario DWC-30 
  
Este formulario es la autoridad legal para terminar beneficios en lugar de un Acuerdo de Suspensión (DWC-05). El formulario tiene que enseñar que el empleado regreso a trabajar por dos semanas consecutivas y ganando igual o más que el average del salario semanal.





Póster de Sumario de la Ley de Compensación de Trabajadores
  DWC-08 (English) and DWC-08S (Spanish)

Los empleadores son requeridos de publicar pósteres sumarizando los puntos principales de la Ley de Compensación de Trabajadores en lugares visibles donde puedan ser leídos por los trabajadores. El póster está disponible en inglés y español. El empleador tiene que completar el póster con el asegurador nombrado sobre la póliza de seguro de Compensación de Trabajadores y la fecha de efectividad de la póliza. Llene el nombre del ajustador si lo usa. Usted necesita Leedor Adobe de Acróbata versión 4 o más alta para enseñar este formulario.





Noticia de Reclamo de Derechos de Ley Común (“Renuncia”)
Formulario DWC-11  Revisado Enero, 2002

Un empleado u Oficial Corporativo de un empleador cubierto por la Ley de Compensación de Trabajadores puede elegir renunciar a sus derechos bajo la Ley de Compensación de Trabajadores y reclamar en lugar derechos de Ley Común presentando este formulario.





Noticia de Cancelación de Reclamo de Derechos de Ley Común  
Formulario DWC-11-R  Revisado Enero, 2002

Un empleado presenta este formulario para cancelar una noticia de Reclamo de Derecho de Ley Común previamente archivada y por lo tanto ser cubierto por la Ley de Compensación de Trabajadores.





Elección de un Oficial Corporativo Exento a estar sujeto al la Ley de Compensación de Trabajadores

Formulario DWC-11C  Revisado Enero, 2002

Este formulario sólo aplica a una persona que fue nominada un oficial corporativo entre 1/1/1999 y 12/31/2001, y no era previamente un empleado de la compañía. Este formulario les permite sólo a estos oficiales corporativos elegir a ser cubiertos por la Ley de Compensación de Trabajadores al llenar este documento. Todos los demás oficiales corporativos están cubiertos por la Ley de Compensación de Trabajadores.





Noticia de Designación como Contratista Independiente  
Formulario DWC-11-IC Revisado Marzo, 2006
  
Llenando este formulario clarifica la relación entre un contratista independiente y el negocio empleando al contratista. Presentar este formulario significa que el contratista no es un empleado del negocio empleándolo para propósitos de Compensación de Trabajadores. El contratista es responsable por su propia cobertura de seguro de compensación de trabajadores. El negocio empleándolo no es responsable de proveer cobertura de compensación de trabajadores por el contratista independiente.





Noticia de Retiro de Designación como Contratista Independiente
 
Formulario DWC 11-ICR   Revisado Enero, 2001

El propósito de este formulario DWC -11-ICR es terminar la relación entre el contratista independiente y el negocio empleándolo. Presentar este formulario significa que el contratista ya no es independiente del negocio empleándolo mencionado en este formulario. Si el contratista continúa a trabajar para este negocio, el negocio será responsable de proveer cobertura de compensación de trabajadores para el contratista.





Noticia de Emisión, Cancelación o Incumplimiento a Renovar las Pólizas


Los aseguradores son requeridos de notificar a la División sobre emisiones, renovaciones, cancelaciones o no-renovaciones, o cambios a las pólizas de seguros de compensación de trabajadores. Esta información tiene que ser reportada electrónicamente al vendedor designado de la División del NCCI para colectar información. Para más información, por favor contacte la unidad de fraude y cumplimiento al (401) 462-8100 opción 8. Para contactar NCCI, llame (800) 622-4123 o visite su sitio www.ncci.com.





Certificación de Cobertura de Seguro para Empleo Temporáneo y Compañías de Empleo por Contrato.
 
Formulario DWC 09  Revisado Noviembre, 2005

Este formulario DWC- 09 es emitido por la compañía de seguros, no por el agente de seguros para certificar que una agencia temporánea o por contrato tiene cobertura de Compensación de Trabajadores de RI. Si la compañía temporánea o compañía por contrato no tiene cobertura para RI, el empleador usando o contratando el empleador temporáneo puede ser responsable en un caso de una lesión relacionada con el trabajo del empleado temporáneo o contratado.


 


 
RI Department of Labor and Training
Workers' Compensation
Center General Complex
1511 Pontiac Avenue, Cranston, RI 02920


Phone: (401) 462-8555
Fax (401) 462-8105
TTY via RI Relay: 711
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