DIVISION OF LABOR STANDARDS
1511 PONTIAC AVE. P.O. BOX 20390, CRANSTON, RI 02920
FAX NUMBER (401) 462-8530

 

FORMULARIO DE QUEJA ACERCA DE NO-PAGOA DE SUELDOS

 

Employee information:

Información del Empleado:

Nombre:______________________________________________ # de Seguro Social ____________________________

Dirección:_________________________________________________________________________________

Ciudad:______________________________________ Estado:_________________ Código:_____________________

Fecha de Nacimiento:____________ Teléfono de Trabajo:______-_____-____________De Casa:______-______-__________

¿Qué tipo de trabajo hizo usted? _________________________________________________________

INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR: (complaint will not be accepted unless this section is completed) (No se aceptará la queja a menos que esta sección sea compeltada)

Nombre de la Companía:_____________________________________________

Teléfono:______-______-__________

Dirección__________________________________________________________________________________

Ciudad:_________________________________Estado:___________________ Código: _______________________

Presidente/Dueño Nombre________________________________________Título;________________________

Supervisor Local Nombre:______________________________________________________________________

Lugar donde se hizo el trabajo si es diferente del de arriba:______________________________________________

Fecha de Contrato______________________

Último día trabajado_____________________

¿Fue despedido?________________ ¿o dejó el trabajo? ___________________

 

LE HAS SOLICITODO USTED A SU JEFE SU PAGO? ¿QUE LE RESPONDIO?_________

¿Cuándo?___________________________________________________________________________________

¿Con quién habló usted?__________________________________ Título:___________________________

Razón de no-pago ____________________________________________________________________

Tarifa de pago:$____________ por hora/semana _________________sueldos no-pagados:___________________

What dates did you work for the money which you claim you are owed:

¿Cuales fechas trabajó usted por el dinero que usted reclama que le deben?

De _______/________/________ a ________/________/_________ Cantidad total debida:$___________

Have you signed a contract as a consultant or independent contractor?

¿Ha firmado usted un contrato como consultante o contratista independiente?_____________________________

Do you have an attorney representing you in this matter?

¿Tiene usted un abogado que le representa en este asunto? ________________________________________

Have you taken any other action against your employer in this matter?

¿Ha tomado usted alguna otra acción contra su empleador en este asunto?_____________________________

If yes, please explain

Si es sí, por favor explique

:_______________________________________________________________________

Are you willing to fully cooperate with the Attorney General’s Office, including appearing in court

¿Está ud. dispuesto a cooperar completamente con la Oficina del Procurador General, incluso aparecer en corte?_____

EXPLAIN IN DETAIL the facts relating to why you were not paid or why you are filing this complaint.

Explique ud. en detalle los hechos relacionados a por qué no se le pagó o por qué usted está presentando esta queja.

If your complaint involves vacation pay, briefly explain how you earned vacation time (e.g. one week per

year, one week after one year, monthly accrual, etc.) Please attach copies of any contracts, policies or pay

stubs that will support your claim.

Si su queja envuelve pago de vacaciones, explique brevemente cómo ud. ganó tiempo de vacación (por ejemplo una semana por año, una semana después de un año, acumulación mensual, etc.)  Favor de anexar ejemplares de cualquier contrato, políticas, o pago que ayudarán su reclamo.

I HEREBY CERTIFY THAT TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE AND BELIEF THIS IS A TRUE

STATEMENT OF THE FACTS RELATING TO MY COMPLAINT.

 

YO CERTIFICO QUE SEGÚN MI MEJOR ENTENDIMIENTO Y CONCIENCIA ÉSTA ES UNA DECLARACIÓN VERDADERA DE LOS HECHOS RELACIONADOS A MI QUEJA.

Firme:____________________________________________________Fecha:_______________________

Printe Nombre:_______________________________________________________________________________

ONCE YOUR COMPLAINT IS RECEIVED, A COPY MAY BE FORWARDED TO YOUR EMPLOYER

PLEASE PRINT CLAIM FORM, SIGN AND FORWARD TO THE ADDRESS AT TOP OF FORM

 

UNA VEZ QUE SE RECIBE SU QUEJA, UNA COPIA PUEDE SER ENVIADA A SU EMPLEADOR.

POR FAVOR LLENE EL FORMULARIO DE RECLAMO, FÍRMELO Y ENVÍELO A LA DIRECCIÓN DE ARRIBA.